Папиллотом или сфинктеротом: в чем разница

Устройство папиллотома и сфинктеротома: одна конструкция

Независимо от того, каким словом назван инструмент — папиллотом или сфинктеротом, — его устройство идентично. Это гибкий пластиковый катетер с металлической режущей струной, которая проходит внутри дистальной части и выходит наружу, образуя петлю. При натяжении струны с помощью рукоятки дистальный конец инструмента сгибается, струна натягивается как тетива и устанавливается в режущее положение.

Папиллотом имеет канал для проводника диаметром 0,035 дюйма, за счет чего инструмент не выскальзывает из большого дуоденального сосочка. Короткий округлый наконечник облегчает манипуляцию во время рассечения. Конструктивные различия между папиллотомами определяются не названием, а техническими параметрами: количеством просветов, материалом струны, длиной дистального конца и длиной струны.

В англоязычной литературе сфинктеротомы (sphincterotomes) также известны как папиллотомы (papillotomes). Это подтверждает, что терминологическая путаница существует не только в русском языке, но и в международной практике.

Две анатомические структуры в названии инструмента

Термин "папиллотом" образован от латинского papilla (сосочек) и греческого tome (разрез, рассечение) — инструмент для рассечения большого дуоденального сосочка (papilla duodeni major). Термин "сфинктеротом" образован от sphincter (сфинктер) и tome — инструмент для рассечения сфинктера Одди, который окружает устье общего желчного протока и панкреатического протока.

В анатомическом смысле эти структуры расположены в одной зоне: большой дуоденальный сосочек — это возвышение на слизистой двенадцатиперстной кишки, а внутри него находится сфинктер Одди. Рассекая сосочек, хирург одновременно рассекает и сфинктер. Поэтому оба названия описывают одну и ту же процедуру с разных анатомических позиций.

В современной англоязычной литературе термин "papillotomy" используется реже, уступая место термину "sphincterotomy". Это подтверждает эволюцию терминологии в сторону унификации.

Разделение по типам: петлевой и игольчатый

Более важное практическое различие проходит не между словами "папиллотом" и "сфинктеротом", а между двумя типами инструментов: петлевой (стандартный) и игольчатый.

Стандартный папиллотом (сфинктеротом) — это инструмент с режущей струной, образующей петлю. Он используется для классической эндоскопической папиллосфинктеротомии, когда катетер удается провести в желчный проток. Струна при натяжении поднимается над поверхностью катетера и разрезает ткань при подаче высокочастотного тока.

Игольчатый папиллотом — это инструмент с выдвигающейся иглой вместо петли. В литературе он также называется игольчатым электродом (needle‑knife). Игольчатый папиллотом применяется для предварительной папиллотомии (pre‑cut) — ситуации, когда стандартная катетеризация сосочка невозможна из-за анатомических особенностей. Игольчатым электродом действуют как скальпелем, начиная рассечение прямо от устья большого дуоденального сосочка или выше него, в проекции интрамуральной части холедоха.

Для предварительной сфинктеротомии также может использоваться специальный натяжной папиллосфинктеротом, который отличается от стандартного практически только отсутствием носика, что позволяет войти и рассечь ампулу без необходимости глубокой канюляции.

Технические параметры папиллотомов

При заказе инструмента важно ориентироваться не на то, написано на упаковке "папиллотом" или "сфинктеротом", а на конкретные технические характеристики. Папиллотомы различаются по нескольким параметрам:

Количество просветов. Однопросветный папиллотом (сфинктеротом) имеет стандартный канал 0,035 дюйма для проводника. Двухпросветный имеет стандартный канал для проводника и дополнительный выделенный канал для промывания. Трехпросветный оснащен стандартным каналом для проводника, выделенным каналом для промывания и каналом для инъекций.

Материал струны. Мононить — это тонкая одиночная проволока. Она обеспечивает быстрый и чистый разрез и обладает меньшим коагуляционным эффектом, чем полинить. Полинить — толстая плетеная проволока — обладает хорошим коагуляционным эффектом.

Длина дистального конца варьируется от 0 до 30 мм. Длина струны составляет от 20 до 30 мм. Чем больше длина струны, тем легче ее ориентация относительно тканей сосочка.

Типы папиллотомов по механизму действия

В мировой практике папиллотомы (сфинктеротомы) классифицируются по механизму действия на три основных типа: натяжные, выдвижные и игольчатые.

Натяжной тип (pull type) — наиболее распространенный. Примером служит папиллотом Эрлангена (диатермозонд Классена-Демлинга). Он состоит из тефлонового катетера диаметром 2 мм и проволоки толщиной 0,2 мм, которая выходит из его просвета и снова входит в него в 0,3 см от конца. Незащищенная часть проволоки, выступающая из катетера, является режущей частью электрода, длина которой может составлять от 1 до 3 см. При натяжении проволоки с помощью рукоятки дистальный конец электрода сгибается, и режущая часть проволоки натягивается в виде тетивы лука.

Выдвижной тип (push type) — режущая часть проволоки (длиной 1-1,5 см) приводится в рабочее положение выдвижением из катетера и образует дугообразную петлю.

Игольчатый тип (needle‑knife) — используется для предрассечения папиллы, когда невозможно ввести стандартный папиллотом в фатеров сосок. Электрохирургическая петля такого папиллотома в рабочем положении имеет контуры "акульего плавника" и расположена на расстоянии нескольких миллиметров от кончика катетера.

Два клинических сценария применения

Путаница в названиях не мешает четкому разделению инструментов по сценариям применения.

Сценарий первый: стандартная папиллосфинктеротомия. Выполняется петлевым папиллотомом (сфинктеротомом). Инструмент вводится в большой дуоденальный сосочек после успешной канюляции желчного протока. Середину режущей части устанавливают у отверстия фатерова соска на 11-1 часе его окружности. Натяжением рукоятки режущая часть приближается к передневерхней стенке (крыше) большого дуоденального сосочка. Рассечение проводят путем серии коротких подач тока в смешанном режиме коагуляции и резания или только резания, постепенно вытаскивая сфинктеротом.

Сценарий второй: предварительная папиллотомия (pre‑cut). Выполняется, когда селективная канюляция невозможна. Используется игольчатый электрод, которым действуют как скальпелем. Возможны два подхода. Первый: рассечение начинают прямо от устья большого дуоденального сосочка в направлении вверх, разрез должен проходить в безопасной зоне между 11 и 12 часами. Второй: пункция и рассечение в области проекции интрамуральной части холедоха, обычно на 5-10 см выше устья, но также на 11 часах — при таком подходе риск развития панкреатита меньше.

О чем спорят эндоскописты в операционной

Являются ли папиллотом и сфинктеротом абсолютными синонимами?

Да, в современной медицинской литературе и клинической практике эти термины используются как взаимозаменяемые. В англоязычной литературе термин "papillotomy" используется реже, уступая место термину "sphincterotomy". В русскоязычной практике оба термина равноправны.

Какой термин корректнее для протокола операции?

Оба корректны. Процедура называется эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). В англоязычной литературе процедура обозначается как endoscopic sphincterotomy (EST) или endoscopic papillotomy (EPT). Выбор зависит от принятой в клинике терминологии.

Чем отличается папиллотом от игольчатого ножа?

Папиллотом (сфинктеротом) в узком смысле — это инструмент с режущей струной, образующей петлю при натяжении. Игольчатый нож — это отдельный тип инструмента с выдвигающейся иглой, который также может называться папиллотомом игольчатого типа, но его конструкция и техника применения отличаются.

Влияет ли название на технику выполнения процедуры?

Нет. Техника выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии определяется типом инструмента (петлевой или игольчатый), а не тем, как он назван в каталоге. Петлевой папиллотом и петлевой сфинктеротом — это один и тот же инструмент с идентичным алгоритмом работы.